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一、案情介紹

2017年5月19日，患者因右頸部腫物1月被徐州某醫(yī)院收住入院，入院診斷：1、右頸部腫瘤：（1）鰓裂囊腫、（2）淋巴瘤、（3）惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。入院完善相關(guān)檢查后，于2017年5月22日全麻下行右側(cè)頸部腫物切除術(shù)，2017年5月31日予以出院，出院診斷同入院診斷?；颊叱鲈汉?，發(fā)現(xiàn)右肩部凸起伴肩關(guān)節(jié)乏力、疼痛，經(jīng)醫(yī)院告知為術(shù)后反應(yīng)，需服用甲鈷胺治療，患者長期服用藥物無效果，難耐之下遂于2019年2月12日入住徐州市中心醫(yī)院治療，診斷為右側(cè)翼狀肩胛、右副神經(jīng)損傷、右肩袖損傷。

二、爭議焦點

醫(yī)院的醫(yī)療行為是否有過錯？因果關(guān)系是否具備？原因力大小如何確定？

三、律師觀點

醫(yī)院在診療中的技術(shù)過錯主要表現(xiàn)在，術(shù)前告知不全面，手術(shù)不當(dāng)致使副神經(jīng)損誤傷，治療過程中存在大量過失，給患者和家屬造成嚴重的身心傷害和損害后果。具體表現(xiàn)為：1、醫(yī)方術(shù)前告知不全面。依據(jù)醫(yī)方術(shù)前提供的手術(shù)同意書以及談話記錄，醫(yī)方均沒有告知所實施的手術(shù)可能致使患者副神經(jīng)損傷的后果，存在術(shù)前告知不全面的情形。2、醫(yī)方手術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致患者副神經(jīng)損傷。醫(yī)方手術(shù)造成患者嚴重的副神經(jīng)損傷，屬于醫(yī)源性損傷。要求外科醫(yī)生要熟悉副神經(jīng)的解剖，檢查頸部腫塊時注意其與副神經(jīng)的關(guān)系，特別是選取枕三角區(qū)淋巴結(jié)作活檢時，手術(shù)切口要足夠大，先顯露神經(jīng)，然后再摘淋巴結(jié)，是避免副神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。依據(jù)徐州市中心醫(yī)院的檢查及診斷，患者目前副神經(jīng)損傷，并引起胸鎖乳突肌萎縮，導(dǎo)致病理性斜頸及所支配的斜方肌功能障礙，致使肩部疼痛、麻木、外形改變。醫(yī)方明顯存在手術(shù)不當(dāng)致使患者副神經(jīng)損傷的情形。3、術(shù)后醫(yī)院沒有及時診斷患者副神經(jīng)損傷，延誤患者治療?；颊叱鲈汉蟪霈F(xiàn)肩部酸痛、無力、垂肩、聳肩、肩外展、上舉受限，斜方肌肌力減退，肌肉萎縮等情形，醫(yī)生沒有想到副神經(jīng)損傷的可能，未予以詳細詢問檢查，明確診斷。卻告知屬于術(shù)后影響，服用甲鈷胺藥物治療。副神經(jīng)損傷時應(yīng)及時探查修復(fù)，6 個月內(nèi)手術(shù)對其功能恢復(fù)有重要影響。對副神經(jīng)損傷患者的研究顯示，從損傷到治療時間的長短直接影響療效。醫(yī)方存在未及時診斷、未及時治療的情形。4、醫(yī)方?jīng)]有提供與三級甲等對應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)，存在多處低級過錯。醫(yī)方入院記錄和出院記錄均記載患者惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，但是術(shù)后病理顯示：右頸部送檢組織為淋巴結(jié)，其內(nèi)見多個肉芽腫結(jié)構(gòu)，考慮為慢性肉芽腫性炎，醫(yī)方診斷患者惡性腫瘤轉(zhuǎn)移顯然依據(jù)不存在。手術(shù)結(jié)束時間為5月22日上午10點，快速冰凍檢查報告出具的時間為5月22日10：07，快速冰凍檢查沒有有效指導(dǎo)手術(shù)，失去了快速冰凍檢查的意義。5、醫(yī)方存在對患者告知不全面的情形，具體表現(xiàn)在對相關(guān)病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險以及采取措施的費用等方面告知不詳盡、不全面，侵犯了患者的知情權(quán)與選擇權(quán)。

四、處理結(jié)果

經(jīng)南京金陵司法鑒定所出具的鑒定意見認為：醫(yī)院的診療行為存在過錯，與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，原因力為同等因素?；颊叩膿p害后果評定為九級傷殘。經(jīng)徐州市泉山區(qū)人民法院判決醫(yī)院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。

附判決

豆云與徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛

一審民事判決書

審理法院：　徐州市泉山區(qū)人民法院

案　　號：　（2019）蘇0311民初6244號

案　　由：　醫(yī)療損害責(zé)任糾紛

裁判日期：　2019年11月22日

徐州市泉山區(qū)人民法院

民事判決書

（2019）蘇0311民初6244號

原告：豆云，女,1971年12月10日生,漢族,住徐州市云龍區(qū)。

委托訴訟代理人：趙宇,江蘇茂通律師事務(wù)所律師。

被告：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，住所地徐州市泉山區(qū)淮海西路**。

法定代表人：王人顥，該院黨委書記。

委托訴訟代理人：馬紅雷，男，1984年5月27日生，漢族，住徐州市泉山區(qū)。

委托訴訟代理人：陳士斗，江蘇青創(chuàng)律師事務(wù)所律師。

原告豆云與被告徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱徐醫(yī)附院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院于2019年10月11日立案后，依法適用簡易程序，于2019年11月11日公開開庭進行了審理。原告豆云及其委托訴訟代理人趙宇，被告徐醫(yī)附院的委托訴訟代理人馬紅雷、陳士斗到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告豆云向本院提出訴訟請求：1、依法判令被告賠償原告各項損失合計227291元；2、由被告承擔(dān)本案的訴訟費用和鑒定費。事實與理由：2017年5月19日，原告豆云因右頸部腫物1月被被告徐醫(yī)附院收住入院，入院診斷：右頸部腫瘤，（1)鰓裂囊腫；（2)淋巴瘤；（3)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。入院完善相關(guān)檢查后，于2017年5月22日全麻下行右側(cè)頸部腫物切除術(shù)，2017年5月31日予以出院，出院診斷同入院診斷。原告出院后，發(fā)現(xiàn)右肩部凸起伴肩關(guān)節(jié)乏力，難耐之下遂于2019年2月12日入住徐州市中心醫(yī)院治療,診斷為右側(cè)翼狀肩胛、右副神經(jīng)損傷、右肩袖損傷。原告的肩袖損害系被告頸部腫瘤切除手術(shù)誤傷所致，目前原告肩部已具備傷殘鑒定條件，南京金陵司法鑒定所也出具了鑒定意見。為維護原告的合法權(quán)利，故訴至人民法院，請求依法支持原告的各項訴請。

被告徐醫(yī)附院辯稱，根據(jù)鑒定意見書的結(jié)論，被告存在一定的醫(yī)療過錯，與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，原因力大小為同等因素，因此被告愿意對原告的各項損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。原告要求被告按照70%的責(zé)任比例確定賠償責(zé)任沒有事實及法律依據(jù)。針對原告的各項訴請，具體意見如下：醫(yī)療費在原告出示醫(yī)藥費票據(jù)時再詳細發(fā)表，對原告主張的住院伙食補助費的計算標準與方式無異議，營養(yǎng)費計算標準偏高，誤工費雖然鑒定報告認為誤工期以365日為宜，但原告主張的計算標準過高，還需要提供誤工方面的證據(jù)予以佐證，護理費計算標準過高，住宿費、交通費待原告出示票據(jù)后再發(fā)表意見，精神撫慰金明顯過高，在司法實務(wù)中往往結(jié)合傷殘等級確定，具體為十級為5000元，九級傷殘為10000元，對鑒定費的數(shù)額無異議。

本案雙方爭議的焦點為：1、原告在本案中主張各項賠償標準有無依據(jù)？2、被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的比例如何確定？

當(dāng)事人圍繞爭議焦點進行了舉證和質(zhì)證，對雙方無異議的證據(jù)，本院予以確認并在卷佐證。對雙方之間有爭議的事實，本院認定如下：

2017年5月19日，原告豆云在因右頸部腫物1月到被告徐醫(yī)附院住院治療，入院診斷為右頸部腫瘤，（1)鰓裂囊腫；（2)淋巴瘤；（3)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。后在2017年5月22日行右側(cè)頸部腫物切除術(shù)治療，后原告在2017年5月31日出院，出院診斷同入院診斷。

在本案的審理過程中，原告向本院申請對被告的醫(yī)療行為是否存在過錯、因果關(guān)系及過錯大小，傷殘等級、誤工期、護理期、營養(yǎng)期進行醫(yī)療損害鑒定。經(jīng)本院委托，南京金陵司法鑒定所于2019年8月29日作出金陵司法鑒定所[2019]醫(yī)損鑒字第111號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，認為：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診療行為存在過錯，與患者豆云的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，其原因力為同等因素；患者豆云的損害后果評定為九級傷殘；患者豆云的誤工期限以365日為宜，護理期以90日為宜，營養(yǎng)期以60日為宜。被告的醫(yī)療過錯主要有：1、術(shù)前對病情的評估欠充分。醫(yī)方于術(shù)前懷疑有惡性腫瘤頸部轉(zhuǎn)移可能，屬于疑難病范疇，但是無術(shù)前討論記錄，沒有按頸部腫塊“80%原則”對患者進行仔細檢查，即醫(yī)方術(shù)前CT檢查報告和體格檢查報告均未描述患者頸部腫塊的具體生長部位，故醫(yī)方存在對患者所患疾病復(fù)雜性認識不足，術(shù)前評估欠充分的過錯；2、術(shù)中未盡到高度注意義務(wù)。副神經(jīng)的體表解剖投影是從胸乳突肌中上1/3處斜向上至斜方肌中下1/3處，并且是在胸鎖乳突肌中上1/3處深面發(fā)出胸鎖乳突肌支和斜方肌支，這是頸部手術(shù)中尋找副神經(jīng)的重要標志，但是醫(yī)方手術(shù)記載“腫物在胸鎖乳突肌深面…，術(shù)中出血較多予以止血紗布止血，電凝完善止血”，該手術(shù)中無描述副神經(jīng)解剖及對副神經(jīng)的保護性操作，故不能排除醫(yī)方在進行中上部胸鎖乳突肌深面電凝止血時，電凝熱力致傷副神經(jīng)的可能，故醫(yī)方于術(shù)中未盡到高度注意義務(wù)，即術(shù)中對副神經(jīng)的保護措施欠完備；3、快速病理檢查欠規(guī)范，醫(yī)方術(shù)中進行了快速病理檢查，報告單中無鏡下描述，且快速病理報告時間是上午10:07，而手術(shù)結(jié)束時間是上午10:00，說明病理報告在手術(shù)結(jié)束時還未發(fā)出，失去了快速病理檢查的意義，且醫(yī)方在病例中未見常規(guī)病理報告單；4、術(shù)后檢查欠仔細延誤診斷，患者手術(shù)后出現(xiàn)副神經(jīng)損傷并發(fā)癥，且出院后多次至醫(yī)方復(fù)查，而醫(yī)方未能仔細查看并認真分析患者右肩部相關(guān)臨床體征，在較長一段時間內(nèi)沒能考慮到并確診副神經(jīng)損傷，故醫(yī)方存在延誤診斷的過錯；5、病歷記載不規(guī)范且欠準確，一是對頸部腫瘤的描述存在醫(yī)方描述不一致，二是病歷資料記載與實際不一致；三是患者術(shù)后已經(jīng)有病理檢驗報告，但出院診斷沒有依據(jù)病理診斷，故醫(yī)方存在病歷記錄不規(guī)范，且不準確的過錯；6、履行知情告知義務(wù)不充分。醫(yī)方手術(shù)同意書沒有針對個體化的內(nèi)容，告知內(nèi)容不全面且無針對性，存在瑕疵。為本次鑒定，原告支出鑒定費12300元。

原告在被告處治療期間，共住院12天，花費醫(yī)療費25911.28元，其中個人支付9113.06元。之后，原告又到徐州市中心醫(yī)院、徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院住院或者門診檢查治療，共花費2936.90元，其中在2019年2月12日至2019年2月20日在徐州市中心醫(yī)院住院治療9天。

原告在赴上海治療期間，共花費交通費2232元，并支出住宿費247元，另外原告赴南京參加鑒定會，花費598元。

另查明，原告為本市城鎮(zhèn)居民，2018年度江蘇省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為47200元。

本院認為，公民的生命健康權(quán)受法律保護。本案中，原告豆云在被告徐醫(yī)附院處進行治療，經(jīng)本院依法委托，南京金陵司法鑒定所對于委托事項已經(jīng)作出專門鑒定意見，業(yè)已確定被告在診療行為中存在過錯，且與原告損害后果之間存在的因果關(guān)系，建議原因力大小為同等因素，結(jié)合被告在本案中過錯情況，本院確定被告在本案中承擔(dān)70%的民事賠償責(zé)任。具體理由如下：

首先，本案原告所受損害后果符合副神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，確定賠償責(zé)任的比例時應(yīng)通過分析原告的損害后果與被告具有的侵權(quán)過錯行為之間的原因力大小認定；

其次，被告在診療中的過錯行為體現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個環(huán)節(jié)，該過錯行為已經(jīng)在鑒定意見中有詳細的分析論證，不再贅述，被告該一系列的過錯行為相結(jié)合，導(dǎo)致了原告副神經(jīng)損害后果的發(fā)生；

再次，通過快速病理報告可知，原告所患疾病與出院診斷不一致，被告也未在原告出院時根據(jù)病理報告確定診斷，亦存在延誤診斷的情形，在一定程度上阻礙了原告副神經(jīng)損傷的康復(fù)治療。

最后，被告在手術(shù)之前履行告知義務(wù)時缺乏針對性，侵害了原告的知情權(quán)和選擇權(quán)，即便副神經(jīng)損傷是難以絕對避免的并發(fā)癥，原告在被告履行充分告知義務(wù)后仍有權(quán)選擇手術(shù)或者其他治療方案，在被告未充分履行告知義務(wù)的情形下，侵害了原告的該項權(quán)利。

綜上，本院確定被告在本案中承擔(dān)責(zé)任的比例時，全面分析評價了被告的過錯行為與原告損害后果之間的原因力大小，據(jù)以確定被告在本案中承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。

原告的各項的損失確定為：1、醫(yī)療費，依據(jù)票據(jù)確定為12049.96元；2、誤工費，因原告系本市城鎮(zhèn)居民，可參照2018年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計算誤工損失，按照365天計算，計款47200元（47200元/年÷365天×365天）；3、護理費，原告提供護理人員王來山的誤工損失證據(jù)不足以證明其因護理原告所產(chǎn)生的工資減少情況，故可按1人護理計算，每人每天100元計算，計算90天，計款9000元（100元/天×90天）；4、營養(yǎng)費，按照每天36元計算，計算60天，計款2160元（36元/天×60天）；5、住院伙食補助費，按每天50元，計算21天，計款1050元（50元/天×21天）；6、交通費，原告提供了部分交通費票據(jù)，考慮到原告至上海就醫(yī)和至南京參與鑒定的需要，本院確定為2830元；7、住宿費，原告赴上海治療期間，產(chǎn)生的住宿費247元，系合理支出；8、殘疾賠償金，原告的傷殘等級為九級，故計款188800元（47200元/年×20年×0.2），以上各項損失合計為263336.96元，由被告徐醫(yī)附院承擔(dān)184335.87元。關(guān)于原告請求的精神撫慰金，因被告的過錯程度需要在確定精神損害撫慰金時予以考量，故應(yīng)單獨確定，依據(jù)被告的過錯程度、原告損害后果及本地平均生活水平等因素，確定為15000元。

對于原告在本案中主張的鑒定費，該項費用為12300元，由被告負擔(dān)。

綜上，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款、第十五條第一款第（六）項、第十六條、第五十四條、最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第一條、第十條之規(guī)定，判決如下：

一、被告徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院于本判決生效后十日內(nèi)向原告豆云支付醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、住宿費，精神損害撫慰金、鑒定費共計211635.87元；

二、駁回原告豆云其他訴訟請求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費1736元，減半收取868元，由被告徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院負擔(dān)，于本判決生效后七日內(nèi)交至本院（收款單位：徐州市泉山區(qū)人民法院，開戶銀行：中國農(nóng)業(yè)銀行徐州泉山支行營業(yè)部，賬號：10×××78）。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省徐州市中級人民法院。

審判員　  劉現(xiàn)偉

二〇一九年十一月二十二日

書記員　  劉 文